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Malattie respiratorie infantili: laringotracheiti

La laringotracheite è una patologia di frequente riscontro in età pediatrica. È una situazione nella quale sono presenti infiammazione ed ostruzione del laringe e della trachea ed è caratterizzata da tosse abbaiante, raucedine, stridore e/o distress respiratorio.
È la causa più frequente di ostruzione delle vie aeree in età pediatrica.

La maggior parte dei casi si verifica entro i 3 anni di età, la più alta incidenza è nel secondo anno di vita quando dall’1 al 4% dei bambini necessita di una visita medica per laringite.

Tradizionalmente si distingue il croup virale ( laringotracheobronchite virale ) dal croup spastico.

Il croup virale è preceduto da infezioni delle alte vie respiratorie: febbricola e rinite.
Negli studi nei quali si è cercato di identificare gli agenti responsabili della laringite, è stato possibile identificare l’eziologia nel 30-60% dei casi.
Il principale agente eziologico responsabile della laringite è il virus parainfluenzale di tipo 1 che è stato identificato nel 18% circa dei casi totali ( pari al 38% degli isolamenti ).
Gli altri agenti identificati sono: virus parainfluenzale di tipo 3 (3,8%); virus respiratorio sinciziale; virus parainfluenzale di tipo 2 ( 9% ); meno frequenti, quantunque identificati come agenti responsabili, il virus influenzale A, il rinovirus, il virus influenzale B, gli enterovirus ed il Mycoplasma pneumoniae.

Il croup spastico colpisce i bambini più grandi, non ha sindromi prodromici, si presenta frequentemente di notte e tende a recidivare.
Questi bambini e i loro familiari presentano spesso, una diatesi allergica.
Molti Autori hanno suggerito un legame tra il croup spastico ricorrente e il reflusso gastroesofageo.

Il croup virale e quello spastico presentano quadri clinici praticamente sovrapponibili e condividono lo stesso trattamento, pertanto la maggior parte degli Autori tende a considerarli due manifestazioni di uno stesso continuum patologico.

La percentuale dei bambini che richiedono l’ospedalizzazione è compresa tra 1.3 e 5.6%, fino al 31% dei quelli che accedono in Pronto Soccorso.
Più del 90% dei pazienti ricoverati per laringite abbia meno di 5 anni di età.Tra il primo ed il quinto mese di vita il tasso di ospedalizzazione è sei volte maggiore.

Prima dell’introduzione della terapia steroidea lo 0.5-1.5% dei ricoverati necessitava di intubazione orotracheale.

Terapia

La terapia del croup si è andata definendo negli anni. Storicamente è stata caratterizzata dall’uso dell’umidificazione ( ormai praticamente abbandonata ), dell’Adrenalina e dai corticosteroidi. La nebulizzazione è la via di somministrazione più utilizzata.

Corticosteroidi - Dopo decenni di dibattiti è ora comunemente condiviso che gli steroidi sono i farmaci principali nella laringite grave, moderata e lieve.
La somministrazione è stata effettuata inizialmente intramuscolo ( i.m. ), poi alcuni studi hanno dimostrato uguale efficacia della via orale ( meno traumatica ).
Negli anni ’90 è stata convalidata con successo la somministrazione degli steroidi per nebulizzazione.
Pur non essendo ben definito il meccanismo d’azione, numerosi Autori ipotizzano un’azione antinfiammatoria e vasocostrittrice degli steroidi sulla mucosa in grado di ridurre l’edema responsabile dei sintomi clinici della laringite.
A seconda del tipo di steroide, l’azione terapeutica si manifesta tra 1 e 4 ore dalla somministrazione. Il Desametasone per i.m. ( 0.6 mg/kg ) e la Budesonide nebulizzata ( 4 mg ) hanno dimostrato un significativo miglioramento clinico dei pazienti e una riduzione delle ospedalizzazioni. Il Desametasone per os ( 0.6 mg/kg ), la Budesonide nebulizzata ( 2 mg ) e la combinazione dei due farmaci riducono significativamente lo score di Westley in Pronto Soccorso. Il Desametasone per os ( 0.6 - 0.3 - 0.15 mg/kg ) e la Budesonide nebulizzata ( 2 mg ) hanno ridotto in modo significativo la durata del ricovero dei pazienti e hanno diminuito lo score di gravità già ad 1 ora e fino a 12 ore dalla somministrazione. Gli effetti terapeutici della Budesonide nebulizzata ( 2 mg ) si verificano già a 2-4 ore dalla somministrazione, più rapidamente degli steroidi sistemici ( 3-6 ore ).

Adrenalina - Nel 1971 Adair et al. hanno presentato il risultato della loro esperienza decennale su 351 pazienti affetti da croup, nessuno dei quali fu sottoposto a tracheotomia e nessuno morì.
Questo eccellente risultato fu attribuito alla somministrazione in tutti i pazienti di Adrenalina racemica nebulizzata.Un terzo dei pazienti fu trattato in Pronto Soccorso e mandato a casa.
L’Adrenalina racemica è una miscela degli isomeri destrogiro e levogiro che, attraverso la stimolazione dei recettori alfa, diminuisce la pressione idrostatica dei capillari e riassorbe i fluidi dallo spazio interstiziale, con risoluzione o miglioramento dell’edema della mucosa laringea.
La somministrazione avviene attraverso la nebulizzazione.
È stato dimostrato che l’Adrenalina levogira è ugualmente efficace e con sovrapponibili effetti collaterali ( tachicardia ed ipertensione ) rispetto all’Adrenalina racemica.
L’Adrenalina è consigliabile nella laringite moderata e grave. Non deve essere somministrata in assenza di distress respiratorio.
Il ricorso all’Adrenalina è stato considerato in passato un criterio di ospedalizzazione. In realtà non è necessario il ricovero dopo somministrazione di Adrenalina se il paziente viene osservato per 3-4 ore, non presenta stridore a riposo, la penetrazione d’aria è normale, normali sono il colorito ed il livello di coscienza ed è stata somministrata una dose di cortisone.

Heliox - Pazienti con laringite grave che non hanno risposto alle terapie precedenti sono stati trattati con una miscela di Elio ( 70% ) e Ossigeno ( 30% ) denominata Heliox, somministrata con maschera ben aderente.
La bassa densità gassosa dell’Elio ( gas inerte, non-tossico ) riduce la turbolenza del flusso aereo riducendo le resistenze e il lavoro respiratorio. Questo ha consentito di evitare l’intubazione in alcuni pazienti. ( Xagena2003 )

Fonte: Pneumologia Pediatrica - Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili, 2003

Pneumo2003 Pedia2003